Febre alta, tos, dificultat per respirar… La majoria de persones afectades pel coronavirus manifesten els mateixos símptomes, però també n’hi ha alguns de poc habituals que es repeteixen en més d’un pacient. Lluís Llauger (Mataró, 1978), metge del servei d’Urgències de l’Hospital Universitari de Vic, ha participat en un estudi elaborat conjuntament per una seixantena de centres sanitaris espanyols que identifica signes infreqüents del coronavirus, com la inflamació del cor o la síndrome de Guillain-Barré, perquè serveixin d’alerta i ajudin a diagnosticar la Covid-19.
L’estudi el van començar al maig, fixant-se en pacients atesos als serveis d’urgències de 62 hospitals espanyols entre l’1 de març i el 30 d’abril. D’on neix la necessitat de tirar-lo endavant?
El diagnòstic que havíem de fer les primeres setmanes de la pandèmia, quan no disposàvem dels resultats de les proves PCR al cap de poques hores de l’atenció urgent, era únicament clínic, basat en els símptomes que ens explicaven els malalts. La febre, la tos o les nàusees, però, són signes molt inespecífics, poden tenir origen en una gran varietat de malalties víriques. Més enllà de la falta de gust i olfacte, per tant, no teníem una guia clara pel coronavirus. Vam començar a buscar bibliografia. Les sèries de casos dels xinesos ens explicaven que ells ja havien vist reaccions immunològiques que es manifestaven, per exemple, amb símptomes neurològics, és a dir que plantejaven possibles signes del coronavirus que d’entrada no associaríem a la Covid-19.
D’aquestes comunicacions de casos estranys, i de la necessitat d’obtenir respostes en moments crítics, el primer que en va sorgir va ser la xarxa de recerca que integren tots aquests serveis d’urgències.
Exacte. De fet, no és una xarxa centrada exclusivament en la Covid-19, ja hem treballat i ens plantegem altres investigacions, però el primer repte sí que va ser identificar manifestacions inhabituals del coronavirus per ajudar els professionals que estàvem diagnosticant sense tècniques microbiològiques. Ens plantejàvem si els casos poc usuals que comunicaven des de la Xina es donaven també aquí, perquè no és el mateix una població nord europea que una d’asiàtica o mediterrània. Com amb totes les malalties, hi ha peculiaritats tant en els símptomes com en el pronòstic o el maneig i tractament.
Per fer-ho possible, van posar en comú 64.000 historials clínics de pacients atesos a Urgències durant la primera onada de la pandèmia. Com van assumir la feina de més que implicava tot això enmig d’un episodi ja de per si tan complex?
Quan ens van proposar participar a l’estudi, no vam dubtar ni dos segons. Conèixer la Covid-19 era una prioritat absoluta, perquè no sabíem què estava passant. Els malalts es morien, reconsultaven al servei d’Urgències al cap de poques hores d’haver marxat a casa i havent empitjorat molt… Tots els hospitals estàvem despistats. Necessitàvem informació. El brot de Wuhan es va comunicar tard i amb comptagotes. Un estudi complet agregant el que havia anat passant allà ens hauria ajudat molt a nosaltres, sobretot a prendre decisions més d’hora.
“Al principi tots els hospitals estàvem despistats. Ens calia informació”
A efectes pràctics, en què va consistir l’estudi?
Basant-nos en les sèries de casos anteriors al nostre brot, vam seleccionar les deu malalties que ens semblaven més comunes dins de la raresa. Llavors ens vam proposar buscar-les entre els pacients que havien arribat als nostres serveis d’urgències els mesos de març i abril i, així, veure si es podien associar a la Covid-19.
Quines són les que han constatat que estadísticament hi van més lligades?
La síndrome de Guillain-Barré, que fa que el sistema immunitari de l’organisme ataqui el seu propi sistema nerviós; la miopericaditis, la inflamació del múscul cardíac i/o el seu embolcall; i el pneumotòrax espontani, que provoca insuficiència respiratòria.
I quines han caigut de la llista?
Amb la meningoencefalitis, la inflamació de les meninges i l’encèfal, no vam trobar que hi hagués diferències entre tenir o no tenir la Covid-19. La que sí que s’havia descrit que ho era i nosaltres no vam detectar és la inflamació del pàncrees. Això va ser una sorpresa.
Quina utilitat té haver identificat aquest reguitzell de manifestacions inusuals?
Si ens trobem enmig d’un brot pandèmic, o en un moment de repunt important, encara que donem d’alta el pacient en qüestió li demanarem la PCR, perquè ara sabrem que té una patologia estadísticament associada a la Covid-19.
La gran dificultat mèdica que planteja el virus continua sent que els pacients empitjoren de cop i volta?
Sí, és la principal. Hi ha dos períodes a tenir en compte: set dies des de l’inici dels símptomes, després dels quals una part dels malalts es curen tot i haver tingut febre, tos, mal de panxa… i el que comença posteriorment si la infecció se’n va de mare. Aleshores ens trobem els pulmons molt afectats i una insuficiència respiratòria rebel als tractaments habituals: als fàrmacs, a la ventilació mecànica no invasiva… Fins i tot intubant sovint és difícil que vagi bé. El perquè passa això, per què els malalts tomben cap a una banda o cap l’altra, encara no ho sabem. La setmana passada va sortir una recerca de quatre hospitals catalans que ho estan investigant. Un cop desxifrem el mecanisme immunològic de la malaltia, sabrem qui pot ser més vulnerable, a qui cal detectar de forma precoç, qui hem de tenir la precaució de no donar d’alta malgrat estar relativament bé… Durant la primera onada, si el pacient no s’ofegava i tenia uns paràmetres analítics prou correctes no l’ingressàvem. Desconeixíem els predictors de mal pronòstic.
“L’objectiu és no tornar al març o a l’abril. Pretenem contenir, contenir i contenir”
A Urgències ara hi atenen menys gent en estat greu, oi?
Sí, però qui arriba greu, arriba greu. L’objectiu és no tornar a la situació del març i l’abril, per això pretenem contenir, contenir i contenir. L’atenció primària està fent una feinada impressionant en aquest sentit. Ara bé, quin és el final d’una malaltia infecciosa com aquesta? Tenir la vacuna. Mentrestant estem mitigant el problema, però de moment no el podem vèncer.
Del que sí que disposen actualment, però, és de molta més informació.
Sí, és clar. No anem tant a cegues. Sabem fins i tot quins medicaments fèiem servir en aquell moment que no hem d’utilitzar, perquè no milloren el pronòstic del pacient.
A Urgències, durant les setmanes més crítiques de la pandèmia van deixar de veure-hi ictus o infarts. Aquestes malalties, però, no van pas desaparèixer…
La gent, sobretot gran, estava espantada. No consultava per por. Encara ara veiem les malalties comunes en estadis més avançats que fa un any. És un tema humà. Quan una cosa fa por, intentes solucionar el problema per altres vies i, en aquest cas, no trepitjar l’hospital. És clar que al març, a l’abril o al maig hi havia infarts i ictus, però malauradament els pacients consultaven molt tard o fins i tot es morien a casa.
“Encara hi ha gent, sobretot gran, espantada i amb por de venir a l’hospital”
Què és el que va canviar més de la seva manera de treballar?
Quan els de la meva generació vam començar a exercir, la medicina basada en l’evidència ja estava molt en pràctica, sempre es busca la certesa científica abans de procedir. El coronavirus ens ha portat incertesa, que és justament el contrari. Gràcies a internet i el treball en xarxa aquesta incertesa ha durat menys que la que hauria pogut generar la mateixa patologia 25 anys enrere, però també hem de tenir clar que parlem d’una arma de doble tall: la sobresaturació d’informació fa inassumible consultar tota la bibliografia sobre un tema concret. Per això és important que el Consorci Hospitalari de Vic, igual que el CatSalut o el Ministeri, fessin documents de consens perquè tots els professionals reméssim en la mateixa direcció.
La setmana passada vam entrar a la tardor. Com la preveuen a Urgències?
Mantenir la sectorització dels possibles pacients amb Covid-19 és bàsic. Tenim equips de protecció individual, boxs destinats a aquests malalts sospitosos… Hem de ser honestos i reconèixer que la situació és millor que al març. El fet que l’atenció primària estigui diagnosticant tant ens ha descarregat molt. Un dels reptes a Urgències és no deixar d’atendre la patologia comuna: no podem esmerçar tots els recursos en el coronavirus i abandonar els ictus o els infarts de què parlàvem abans.
Quina ha de ser la fórmula per trobar l’equilibri entre no saturar els serveis i esperar massa a consultar?
Fer pedagogia. L’única manera d’aconseguir-ho és intentar que la gent estigui summament informada, amb dades veraces i clares i missatges concrets de quan anar al CAP o a l’hospital. Les xarxes socials són bones en molts sentits, però a vegades et poses les mans al cap llegint-les. Passem una situació molt delicada i sensible i entre tots ens hauríem d’acostumar a mirar les fonts oficials. Malgrat que també s’equivoquen, són les que disposen de tota la informació i estan ben assessorades.
“No podem esmerçar tots els recursos en la Covid-19 i deixar d’atendre la patologia comuna”
Que l’atenció primària estigui diagnosticant tant ha de voler dir que Urgències no es col·lapsarà de gent esperant el resultat de proves PCR?
Ara mateix, només podem fer PCR ràpides en casos concrets. La resta de casos sospitosos ingressen a una planta de trànsit i quan tenim el resultat de l’Hospital Clínic, al cap de menys de 24 hores, al pacient se li dona el flux que necessita, però no s’espera a Urgències. Les PCR ràpides són recursos escassos i hem de tenir seny a l’hora de fer-les servir. Els medicaments, igual. El Remdesivir, per exemple, abans de poder-lo administrar hem de preparar un informe explicant que el pacient compleix una sèrie de criteris i qui ens autoritza a tirar endavant o no és el Ministeri de Sanitat.
Ara fa la sensació que es detecten més casos asimptomàtics, però ja hi eren durant la primera onada i no ho sabíem per manca de proves?
Sí. És evident que ara tenim més possibilitats de fer el diagnòstic microbiològic, però tampoc ens podem oblidar d’una de les premisses de la medicina: les exploracions complementàries van després de l’entrevista clínica i l’exploració física del pacient. El primer pas és que contacti amb el sistema sanitari i se’l visiti. La prova no ha de ser el primer.
